Aanvraagformulier nieuwe deelnemer

Of download aanvraagformulier in PDF
nieuwe deelnemers

Alleen voor nieuwe deelnemers!

Voor uw aanvraag in het kader van het Ik Doe Mee Fonds, worden uw gegevens gebruikt. Wilt u graag weten waarom uw gegevens nodig zijn, hoe lang deze worden bewaard en welke rechten u heeft ten aanzien van uw persoonsgegevens? Kijk dan in de privacyverklaring in de link: Register van verwerkingsactiviteiten gemeente Wageningen.

    Gegevens Aanvrager

    Voornaam*

    Achternaam*

    Straat en nr.*
     
    Postcode en Plaats*
     

    Geboortedatum*  

    Geslacht*MVX

    Burgerlijke staat*AlleenstaandEchtpaarSamenwonend

    Burgerservicenummer (Sofi-nr)*

    Bankrekeningnummer (IBAN)*

    Naam rekeninghouder*

    E-mailadres*

    Telefoonnummer*


    Gegevens Partner

    Naam echtgenoot/partner    

    Geboortedatum*  

    Geslacht*MVX

    BSN nr. (Sofi-nr)*  


    Gegevens Kinderen

    Naam + voorletters kind (1)  

    Geboortedatum*  

    Geslacht*MVX

    BSN nr. (Sofi-nr)*  


    Naam + voorletters kind (2)  

    Geboortedatum*  

    Geslacht*MVX

    BSN nr. (Sofi-nr)*  


    Naam + voorletters kind (3)  

    Geboortedatum*  

    Geslacht*MVX

    BSN nr. (Sofi-nr)*  


    Naam + voorletters kind (4)  

    Geboortedatum*  

    Geslacht*MVX

    BSN nr. (Sofi-nr*)  


    Naam + voorletters kind (5)  

    Geboortedatum*  

    Geslacht*MVX

    BSN nr. (Sofi-nr)*  


    Naam + voorletters kind (6)  

    Geboortedatum*  

    Geslacht*MVX

    BSN nr. (Sofi-nr)^*  



    Bewijs van inkomen

    Indien u niet bekend bent bij het Ik doe mee Fonds, upload hier een bewijs van uw inkomen en evt. van uw echtgenoot / partner (uitkering, loonstrookje, bankafschrift met bijschrijving inkomen, ....)

    Bijlage
    Bijlage
    Bijlage
    Bijlage

    U kunt ook eventueel uw declaratie hier indienen, na beoordeling van uw aanvraag wordt het bedrag overgemaakt op uw rekening.

    Bijlage
    Bijlage
    Bijlage
    Bijlage
    Bijlage